달서주거복지센터 주거복지 서비스 의뢰서

성 명	(□ 남 □ 여)		생년월일	(만 세)
주 소			연 락 처
가구유형	□ 독거노인가구 □ 노인부부가구 □ 조손가구 □ 한부모가구 □ 소년소녀가구 □ 청장년세대 □ 북한이탈주민가구 □ 공동체가구 □ 부부중심가구 □ 미혼모/부가구
보호유형	□비수급(일반저소득) □생계급여 □의료급여 □주거급여 □교육급여 □자활특례 □인증차상위
주거유형	□단독 □다가구 □다세대 □아파트 □기타( )				가족 수	(본인포함 명)
주거상황	□자가( 만원) □전세( 만원) □월세(보증금 만원 월 만원) □( )임대주택(보증금 만원 월 원) □ 기타( )
대상자 생활환경	주거상황
	가족상황
	건강상태
	경제상황

의 뢰 관 련 사 항
의뢰일자	20 년 월 일
의뢰요청 서비스	□긴급임대료지원 □주거이전지원(이사비) □주거물품지원 □청약저축개설 및 유지지원 □주거환경개선 □수리수리집수리 □달청희망-on □기타 주거복지 상담지원
의뢰사유
	기관명 / 담당자			연락처

사 후 관 리 계 획
일 정	년 월 일 - 년 월 일(예정)
사후관리계획

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20    년     월      일

본      인  성명 :                      (서명 또는 인)

법정대리인  성명 :                      (서명 또는 인)

사)자원봉사능력개발원 달서주거복지센터 귀중

※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며 해당란에 서명하시기 바랍니다.

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